Marek Krasuski
Ruch jako profilaktyka choroby zatorowo-zakrzepowej
z Kliniki Rehabilitacji Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego
Żylna choroba zatorowo-zakrzepowa (żchzz)jest wynikiem zakrzepicy żył głębokich, żył przeszywających i żył biodrowych. Patologia dotyczy więc naczyń żylnych położonych podpowięziowo w kończynach dolnych. Następstwem żchzz może być zator tętnicy płucnej, który zwykle jest bezpośrednim zagrożeniem utraty życia. Źródłem zatoru tętnicy płucnej u około 90% chorych jest zakrzepica żył głębokich (zżg) [1, 2].
Zatorowość płucna może wystąpić pod postacią masywnego zatoru tętnicy płucnej i nagłego zgonu (fatal embolism). Ryzyko zgonu wynosi wg literatury od 2 do 6% [2, 3, 4, 5], i dotyczy ono osób, będących z powodu złego stanu zdrowia długo unieruchamianych. Zatorowość płucna może także manifestować się mikrozatorowością płucną z dość charakterystycznymi objawami, pod postacią różnie nasilonej duszności, dolegliwości bólowych w klatce piersiowej, nagłego kaszlu niewyjaśnionego pochodzenia, czasami pojawiającego się wysięku w jamie opłucnej, tachykardii. W obrazie radiologicznym płuc widoczne mogą być liczne ogniska niedodmowe [4, 5, 6]. Często jednakże przebieg zżg jest bezobjawowy lub mało charakterystyczny, co utrudnia właściwą diagnozę i leczenie.
Patogenezą zakrzepicy żylnej jest triada czynników sprzyjających wystąpieniu jej objawów (zaproponowana jeszcze przez Virchowa w 1860 roku)[7]. Należą do niej:
- uszkodzenie ściany naczynia,
- wzmożona krzepliwość krwi,
- zwolnienie przepływu krwi przez układ żylny.
Ryzykiem powikłań zatorowych, wystąpienia bądź zaostrzenia choroby zakrzepowo-zatorowej są praktycznie wszystkie stany chorobowe i urazowe prowadzące do czasowego unieruchomienia. Bardzo często o zwiększonym ryzyku żchzz mówi się w związku z leczeniem operacyjnym. Jednakże, jak wykazują obserwacje, nawet od 50 do 70% objawów charakterystycznych dla stanów zatorowo-zakrzepowych zdarza się u chorych niezabiegowych [8, 9].
Rozpoznania zakrzepicy żył głębokich dokonujemy na podstawie zebranego wywiadu, badania klinicznego oraz po wykonaniu specjalistycznych badań dodatkowych. Podstawowym badaniem dodatkowym w tej chorobie jest ultrasonografia dopplerowska. Zaletą badania jest nieinwazyjność, dobra czułość, swoistość i powtarzalność. Wadą badania ultrasonograficznego jest subiektywność jego oceny (zależy ona od doświadczenia wykonującego badanie i jak i jakości aparatu usg), mniejsza czułość w badaniach odcinka dystalnego kończyny, oraz gorsza czułość badania wykonywanego u osób z przebiegiem bezobjawowym zakrzepic.
W przypadkach wątpliwych, kolejnymi badaniami koniecznymi do postawienia rozpoznania zżg są: flebografia wstępująca, flebografia izotopowa, echoultrasonografia, tomografia komputerowa, spiralna tomografia komputerowa z kontrastem oraz magnetyczny rezonans jądrowy [4, 6, 10].
Bezpośrednie zagrożenie utraty życia występujące w zatorowości płucnej, stałe ryzyko wystąpienia zatorowości płucnej w zakrzepicy żył głębokich powodują konieczność odpowiednich działań profilaktycznych.
Według Brytyjskiego Towarzystwa Chorób Klatki Piersiowej (British Thoracic Society) wyróżnia się duże i małe czynniki ryzyka wystąpienia żchzz. Wśród dużych czynników ryzyka wymienia się: zabiegi chirurgiczne w obrębie jamy brzusznej i miednicy małej, alloplastyki stawów biodrowych i kolanowych, zaawansowaną ciążę, połóg, cięcie cesarskie, złamania, choroby nowotworowe, unieruchomienie, epizod przebytej już żchzz. Do małych czynników ryzyka żchzz zalicza się: wrodzone wady serca, zastoinową niewydolność serca, nadciśnienie tętnicze, zakrzepicę żył powierzchownych, obecność cewnika w żyłach centralnych, stosowanie antykoncepcji doustnej i doustną hormonoterapię zastępczą, przewlekłą obturacyjną chorobę płuc, występujące niedowłady, zaburzenia krzepliwości krwi, otyłość, długotrwałą pozycję siedzącą (np. w podróży), przewlekłe choroby zapalne jelit, zespół nerczycowy, dializoterapię, choroby mieloproliferacyjne, napadową nocna hemoglobinurię[ 11]. Rozpoznanie któregoś z podanych czynników daje umiarkowane prawdopodobieństwo wystąpienia zatorowości płucnej, a rozpoznanie dwóch podanych czynników stwarza możliwości wysokiego prawdopodobieństwa wystąpienia zatorowości.
Europejskie Towarzystwo Kardiologiczne wyróżnia pierwotne i wtórne czynniki ryzyka wystąpienia żchzz. Wśród pierwotnych czynników wymienia się zaburzenia krzepliwości wynikające z czynników niedoborowych (plasminogenu, białka S, czynnika XII, antytrombiny i in), obecności przeciwciał antykardiolipinowych, nadmiaru inhibitora aktywatora plasminogenu, hyperhomocysteinemii i In). Wśród wtórnych czynników ryzyka wystąpienia żchzzk wyróżnia się urazy, złamania, udar mózgu, zaawansowany wiek, przewlekłą niewydolność żylną i inne podobne czynniki podawane przez Brytyjskie Towarzystwo Chorób Klatki Piersiowej. Istnieją też inne kryteria, które ułatwiają rozpoznanie ryzyka wystąpienia zatorowości płucnej, np. skala genewska, skala Wellsa.
Stwierdzenie zakrzepicy żył głębokich wymaga wdrożenia odpowiedniego leczenia. Zakrzepica odcinka proksymalnego układu żył głębokich wymaga stosowania leczenia fibrynolitycznego. Często leczenie to powinno być skojarzone z wcześniejszym wszczepieniem do żyły głównej dolnej odpowiedniego filtru. Głównym celem leczenia jest niedopuszczenie do powikłań jakimi są zatorowość płucna i narastanie skrzepliny.
Zasadniczym elementem zapobiegania zapaleniu i zakrzepicy żylnej jest przywrócenie lub utrzymanie efektywnego przepływu krwi w układzie żylnym. Wśród najistotniejszych metod profilaktycznych należy uznać odpowiednie postępowanie farmakologiczne, stosowanie profilaktyki mechanicznej oraz odpowiednią aktywność ruchową.
Do metod farmakologicznych w profilaktyce żchzz zalicza się stosowanie leków o udowodnionej w badaniach klinicznych skuteczności w zapobieganiu powikłaniom zakrzepowo-zatorowym, tj. enoksaparyny i nadroparyny - niskocząsteczkowych pochodnych heparyny. Ponadto zastosowanie ma fondaparinux, choć budzi on pewne zastrzeżenia w zakresie jego szerszego wykorzystania zwłaszcza u osób operowanych, gdyż obserwuje się zwiększoną liczbę krwawień okołooperacyjnych występujących w czasie jego stosowania [12].
Preparat wafaryna (antagonista witaminy K) w Polsce i w większości krajów Europy nie jest dopuszczony do stosowania w profilaktyce żchzz (decyzja lekarzy zgrupowanych w European Task Force for sharing Expertise in Trombosis). Leczeniem uzupełniającym w postępowaniu profilaktycznym jest stosowanie leków flebotropowych.
Profilaktyka mechaniczna, to stosowanie odpowiednich pończoch elastycznych o zmiennej, stopniowanej kompresji oraz aparatu do przerywanego sekwencyjnie, pneumatycznego ucisku kończyn dolnych.
Bardzo ważnym elementem profilaktyki przed zachorowaniem na żylną chorobę zatorowo-zakrzepową, wystąpienia powikłań tej choroby i jej właściwe leczenie jest odpowiednie postępowanie kinezyterapeutyczne [13, 14].
W stosowanej zapobiegawczo w żchzz kinezyterapii można wyróżnić tę o oddziaływaniu ogólnousprawniającym i o oddziaływaniu miejscowym.
Celem kinezyterapii o oddziaływaniu ogólnousprawniającym jest poprawienie wskaźników fizycznej wydolności ogólnej, wytworzenie i utrzymanie odpowiednich procesów sterowanej kompensacji. Kinezyterapia o oddziaływaniu lokalnym oznacza realizację takich procedur, które wpływają leczniczo na określone części organizmu ludzkiego, tu głównie na wydolność kończyn dolnych.
Program usprawniającego leczenia ruchem musi być tak dopasowany, by wpływał korzystnie w procesie leczenia człowieka, a więc zawierał elementy terapii choroby podstawowej, chorób współtowarzyszących, a także elementy profilaktyki przed powikłaniami, w tym, powikłaniem najgroźniejszym jakim jest zatorowość płuc.
Ogólnym założeniem kinezyterapii w żchzzz jest utrzymanie na właściwym poziomie ciśnienia tętniczego (nie doprowadzanie do hypowolemii, co sprzyja zatorowości), utrzymanie tętna w granicach fizjologii (walka z bradykardią, nie dopuszczenie do tachykardii i zadbanie o właściwy powrót tętna do normy po wysiłku).
Przed realizacją procesu kinezyterapii konieczne jest określenie tolerancji wysiłku u chorego, ocenę tolerancji zużycia tlenu, wydatku energetycznego i granic dopuszczalnych częstotliwości tętna chorego. Należy oszacować stopień uzyskiwanego zmęczenia lokalnego (miejscowego mięśni), regionalnego (co oznacza zmęczenie 1/3 do 2/3 ogólnej ilości mięśni szkieletowych) i zmęczenia globalnego (ponad 2-3 mięśni szkieletowych).
Celem działań kinezyterapeutycznych jest takie przygotowanie chorego, by mógł on jak najszybciej, kiedy tylko pozwala na to choroba podstawowa, opuścić łóżko, stać się osobą uruchomioną, chodzącą samodzielnie, z asekuracją fizjoterapeuty, a następnie osoby towarzyszącej, zaopatrzoną w odpowiedni sprzęt ułatwiający poruszanie lub jeśli to możliwe bez zaopatrzenia.
Celem kinezyterapii lokalnej jest stworzenie warunków dla jak najaktywniejszej pracy mięśni kończyn, by zagwarantować stabilność pompy mięśniowej, stanowiącej „napęd” krążenia żylnego.
Działaniem podstawowym aktywizującym nawet obłożnie chorego, jest bierna pionizacja. Czas trwania pionizacji, kąt pod jakim ją realizujemy, dobierany jest indywidualnie, by utrzymać stałe parametry ciśnienia i tętna. Ułatwieniem i zapewnieniem bezpieczeństwa osób w trakcie ich biernej pionizacji, zwłaszcza osób nieprzytomnych, porażonych, jest stosowanie pończoch ze zmienną kompresją. Przy spadkach ciśnienia, utrzymanie właściwej wartości ciśnienia i tętna możliwe jest poprzez wypełnienie łożyska naczyniowego (właściwy bilans płynów, odpowiedni poziom elektrolitów) oraz stosowanie odpowiedniej farmakoterapii wspomagającej.
Przy braku dowolnej czynności mięśni, lub ich śladowym działaniu wprowadza się ćwiczenia bierne. Głównym celem tych ćwiczeń jest umożliwienie zamiany ruchu biernego na czynny, lub podtrzymywanie układu mięśniowego w gotowości do podjęcia czynności własnej. Ćwiczenia bierne wspomagają działania mechanizmu tzw „pompy mięśniowej” i mają kolosalne znaczenie dla ograniczenia następstw niewydolności żylnej w kończynach.
Kolejną grupą ćwiczeń, które mają wpływ na wydolność żylną kończyn, są ćwiczenia samowspomagane bezpośrednie i pośrednie. Ćwiczenia samowspomagane bezpośrednie, to takie, w których chory kończyną zdrową wspomaga ruch kończyny chorej. Dla kończyn dolnych częściej wykonuje się ćwiczenia samowspomagane pośrednie, gdzie wspomaganie ruchu odbywa się za pomocą kończyn sprawnych z wykorzystaniem systemu bloczkowego. Ćwiczenia te, mają wpływ na układ żylny poprzez mobilizowanie pompy mięśniowej w trakcie wykonywanego ruchu i napięcia mięśniowego. Ćwiczenia samowspomagane wydłużają realizację kinezyterapii, aktywizują ruchowo chorego, zmniejszają istotnie zaangażowanie terapeuty w indywidualnej terapii chorego.
Celem uzyskania dalszej poprawy wskaźników siły mięśniowej, a więc bardzo istotnej poprawy funkcji układu żylnego, poprawienia trofiki całej kończyny, dalszej aktywizacji ruchowej, wprowadza się ćwiczenia czynne w odciążeniu, ćwiczenia czynne wolne i ćwiczenia czynne oporowe.
W szczególnych sytuacjach, zwłaszcza podczas długotrwałego unieruchomienia kończyny, szczególnego znaczenia nabierają inne formy ćwiczeń, a mianowicie ćwiczenia izometryczne i ćwiczenia synergistyczne, a przede wszystkim ćwiczenia kontralateralne.
Pamiętać także należy, że w każdej sytuacji, kiedy to tylko możliwe, wprowadza się ćwiczenia czynne wolne lub oporowe tych części kończyny, które nie podlegają unieruchomieniu (np. unieruchomienie stawu kolanowego umożliwia wykonanie ćwiczeń wolnych palców stóp, stawów skokowych i stawu biodrowego).
Należy pamiętać, że realizowanie kinezyterapii musi być zaplanowane, dobrane dla indywidualnych potrzeb chorego, obejmować określone wskazania i przeciwwskazania.
Chory musi rozumieć istotę ćwiczeń i sposób ich realizacji.
Kinezyterapię rozpoczyna się zawsze od odpowiedniego przygotowania pomieszczenia do ćwiczeń (czystość, wietrzenie pomieszczenia, brak przeciągów, ciche otoczenie, lub relaksacyjna muzyka itd.). Kinezyterapię rozpoczynamy od ćwiczeń oddechowych, krótkiej rozgrzewki, następnie realizujemy najistotniejszy program i kończymy ćwiczeniami „wyciszającymi”. Jeśli program terapeutyczny jest bardziej złożony i zawiera elementy fizykoterapii, ustawiamy odpowiednią kolejność poszczególnych elementów terapii.
Ćwiczenia muszą być dla chorego bezpieczne, nie wywoływać dolegliwości bólowych, a ich intensywność musi być dopasowana do wydolności ustroju osoby ćwiczącej.
Dodatkowym czynnikiem zapobiegawczym żchzz jest zmiana trybu życia na formę bardziej aktywną [4, 10, 15].
Wnioski
1. Zwiększone ciśnienie krwi żylnej, zastój żylny, stan zapalny, poważne zabiegi chirurgiczne, długotrwałe unieruchomienie znacznie zaburzają aktywność przeciwzakrzepową komórek śródbłonka.
3. Zakrzepica żył głębokich stanowi główne niebezpieczeństwo rozwoju ciężkich powikłań zatorowych.
4. Podstawowe działania zapobiegające powikłaniom zakrzepicy żylnej to: aktywność fizyczna, stosowanie pończoch elastycznych o stopniowanym ucisku lub ucisku powtarzającym się sekwencyjnie, pneumatyczny ucisk kończyn dolnych, stosowanie leków wenotropowych.
5. Kinezyterapia stanowi bardzo ważny element profilaktyki zatorowo-zakrzepowej.
6. Dobór form kinezyterapii jest indywidualny i zależy od wydolności chorego, choroby podstawowej, powikłań jakie towarzyszą leczeniu.
7. Kinezyterapia jest najtańszą i najprostszą metodą zapobiegania niewydolności żylnej i chorobie zatorowo-zakrzepowej.
------------------------
Piśmiennictwo.
1. Bergqvist D.: Postoperative thromboembolism. Frequency, etiology, prophylaxis. Springer Verlag., Berlin, 1983.
2. Filipecki S., Hajduk B., Tomkowski W.: Żylna choroba zakrzepowo-zatorowa-główne aspekty profilaktyki i leczenia. Biblioteka Instytutu Gruźlicy i Chorób Płuc, Warszawa 1993.
3. Kakkar V. V.: Prevention of Venous Thromboembolism by low dose of heparin on International Multicentre Trial w: Bloom A. L., Thomas, Haemostasis and thrombosis., Churchill Livingstone, Edinburgh., 1987; 802-819.
4. Nicolaides A. N., Sumner D.S.: Investigation of patients with deep vein thrombosis and chronic venous insufficiency. Med-Orion Publishing Company, London, 1991
5. Sasahara A., St Martin C. C.: Update on the Treatment of Pulmonary Embolism., Hospital Physician, 1990; 10: 23-26.
6. Roux E.: Efficacit‚ th‚rapeutique de Daflon 500mg dans l'insuffisance veineuse chronique chez plus de 11000 patients. Trib.Med., 1990; 337: 41-44.
7. Virchow R.: Cellular pathology. London: John Churchill, 1860.
8. Bouthier J. The venous thrombotic risk in nonsurgical patients. Drugs 1996; 52 Suppl 7: 16-28.
9. Goldhaber SZ, Dunn K, MacDougall RC. New onset of venous thromboembolism among hospitalized patients at Brigham and Women's Hospital is caused more often by prophylaxis failure than by withholding treatment. Chest 2000; 118: 1680-1684.
10. Nicolaides A. N.: Benefits of prophylasis in General Surgery., Acta Chir. Scand., 1990; Suppl 556 (156): 25-29.
11. British Thoracic Society Standard sof Care Committee Pulmonary Emboliom Guideline Development Group. British Thoracic Society guidelines for the management of suspected acute pulmonary emboliom. Thorax 2003; 58: 470-484.
12. Zasady profilaktyki żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej w ortopedii I traumatologii narządu ruchu., Ortopedia Traumatologia Rehabilitacja, 2004, 6, 6.
13. Zembaty A.: Kinezyterapia, Wyd. Kasper Sp zoo 2003.
14. Krasuski M., Jagodziński K., Kiwerski J., Krzyżosiak L.: Zator płuc jako jedna z przyczyn zgonów chorych po urazie kręgosłupa - rola preparatu Clexane, Chirurgia Narządów Ruchu i Ortopedia Polska, 1998, 43, 2, 125-131.
15. Kiwerski J. (red.): Rehabilitacja Medyczna, PZWL, Warszawa, 2005.